Niejedna matka nastolatki (a bywa, że i ojciec) ma wątpliwości, kiedy rozmawiać z córką o bezpiecznym seksie, badaniu ginekologicznym czy antykoncepcji. Kiedy już czas z dzieckiem odwiedzić specjalistę? Z jednej strony rodzic nie chce się spóźnić z konkretnymi informacjami i zostawić spraw naturalnemu biegowi. Z drugiej - wyskoczyć przed orkiestrę i proponować gumek czy antykoncepcji hormonalnej nastolatce, która jeszcze nie przeszła inicjacji seksualnej.

Rodzice obawiają się, że ewentualne zbyt szybkie wyjście w rozmowach i czynach poza tradycyjny zakres pszczółek oraz motylków może być traktowane przez dziecko jako swoiste przyzwolenie na rozpoczęcie współżycia. Tymczasem to nie tak: konsultacja ginekologiczna nastolatki to przede wszystkim przejaw troski o jej zdrowie i element profilaktyki, bez związku z seksem. Przedwczesne rozpoczęcie współżycia niejednokrotnie jest związane z buntem młodzieńczym i ciekawością, a także presją otoczenia. Młodzi ludzie nie czekają na żadną aprobatę czy sygnał akurat od rodziców. Badanie lub rozmowa z lekarzem raczej nie zmieni ich decyzji związanych z życiem seksualnym, ale może uratować przyszłość w zakresie zdrowia ogólnego czy reprodukcyjnego.

Chyba łatwiej się spóźnić

Z badań populacyjnych, jeszcze sprzed pandemii, wynika, że wiek inicjacji seksualnej przypada w Polsce między 16,9 - 17,4 roku życia. Aktualnych wiarygodnych danych, opartych na reprezentatywnej grupie badawczej, nie mamy. Obszerne analizy prof. Zbigniewa Izdebskiego na temat polskiej seksualności powstają co pięć lat i możemy się ich spodziewać w tym roku (ostatnie dane pochodzą z 2017 roku). Również w tym roku ma powstać raport dotyczący zachowań zdrowotnych młodzieży szkolnej HBSC (Health Behaviour in School-aged Children) w kilkudziesięciu krajach, w tym w Polsce.* Zważywszy jednak na to, jak obecnie funkcjonuje polska szkoła, realizacja badań może napotkać na różne trudności. W szkole ministra Przemysława Czarnka temat seksu wydaje się niemal odrealnionym.

Podejrzewa się, że okresowo pandemia mogła nieco zaburzyć generalne tendencje dotyczące zachowań seksualnych. W kilku krajach obserwowano choćby czasowe obniżenie aktywności seksualnej (w różnych grupach wiekowych) z powodu ograniczonych możliwości kontaktów towarzyskich, zmiany priorytetów. Sytuacja jednak trwale raczej się nie odmieniła.

Nie ma wątpliwości, że od lat wiek inicjacji w naszym kraju się obniża. Od 2014 roku dotyczy to przede wszystkim dziewcząt. Córki podejmują aktywność seksualną mniej więcej dwa lata wcześniej niż ich matki. Przykładowo: w 1990 roku w badaniach HBSC stwierdzono, że w grupie osiemnastolatków 36 proc. chłopców i 18 proc. dziewcząt deklarowało, że mają już za sobą pierwszy raz. 20 lat później utratę dziewictwa przed pełnoletnością deklarowało już 45 proc. chłopców i 38 proc. dziewcząt. Badanie z 2014 roku wśród 15-latków pokazało, że wiek inicjacji seksualnej dziewcząt i chłopców już się niemal zrównał, z nieznacznym przechyleniem w stronę bardzo młodych kobiet. Ponad 18 proc. z nich twierdziło, że ma za sobą inicjację seksualną (wynik chłopców to 16 proc.).

Oczywiście, niemal każda mama uważa, że ta co piąta dziewczyna, która rozpoczyna życie seksualne wkrótce po ukończeniu 15 lat, to na pewno nie jej córka. Niewielu rodziców ma pełną wiedzę o swoich dzieciach i ich intymnej sferze życia. To zrozumiałe i dość naturalne. Wcale nie musi zasadniczo się zmienić, by młode kobiety były bezpieczne i zdrowe.

Wybór lekarza ma znaczenie

- Byłoby idealnie, gdyby każda młoda kobieta trafiała do gabinetu ginekologicznego przed rozpoczęciem współżycia. W przypadku moich pacjentek to się zdarza dość często - mówi prof. Marzena Dębska, ginekolog położnik (na zdjęciu na końcu galerii, na górze artykułu), tłumacząc, że czuje się trochę ginekologiem rodzinnym, bo to zazwyczaj mamy, które się u niej leczą, przyprowadzają potem swoje córki.

Pierwsza konsultacja u ginekologa jest niezwykle ważna. To ona nieraz decyduje o tym, jak w przyszłości kobieta dba o swoje zdrowie intymne, jak często się bada. Wizyta w gabinecie, nawet dla najbardziej śmiałej nastolatki, to silne emocje. Nawet jeśli dziewczyna nadrabia miną, na pewno to przeżywa. Ważne, by została potraktowana z szacunkiem i życzliwością. Tu nie można się zdać na przypadek i trzeba dopilnować, by pacjentką zajął się zaufany lekarz, do którego ona chętnie wróci - podkreśla prof. Dębska.

Oczywiście, to nie musi być lekarz mamy, chociaż takie rozwiązanie wydaje się z wielu względów rozsądne. Czasem nastolatka woli iść do lekarza wskazanego przez koleżankę czy starszą siostrę. Bywa też, że chce zmiany ginekologa po pierwszej wizycie. Trzeba to uszanować. Coś nie zagrało? Lepsza zmiana niż rezygnacja z opieki.

Polskie Towarzystwo Ginekologiczne rekomenduje, by pierwsza rutynowa wizyta w poradni ginekologicznej odbyła się w przedziale wiekowym 12-15 lat, po pierwszej miesiączce. Ma być okazją do oceny przebiegu cyklu miesiączkowego, edukacji na temat żeńskiego układu rozrodczego, seksualności i antykoncepcji. Powinna też służyć wdrożeniu profilaktycznych szczepień przeciwko HPV.**

Teoretycznie taka konsultacja powinna być przeprowadzona w specjalnej poradni dla dzieci i młodzieży. Nie ma ich zbyt wielu. Niewątpliwie są niezbędne dla dzieci po traumatycznych doświadczeniach, z zaburzeniami rozwojowymi, do 15. roku życia. Rutynowa wizyta 15-16-latki w zwykłym gabinecie z pewnością może już być udanym i dobrze wspominanym doświadczeniem.

Nie za wcześnie?

Kiedyś lekarze zalecali pierwszą rutynową wizytę najwcześniej dwa lata po pierwszej miesiączce. To odpowiedni czas, by cykl miesiączkowy się ustabilizował i można było w pełni ocenić prawidłowość układu rozrodczego. Skąd to zalecane przyspieszenie i wizyty nawet 12-latek? Nie wynika wyłącznie z obniżenia wieku inicjacji seksualnej. To przede wszystkim troska ginekologów o zdrowie kobiet. Jest bowiem okazją, by porozmawiać o szczepieniu przeciw wirusowi brodawczaka ludzkiego, powszechnie nazywanym szczepieniu przeciw rakowi szyjki macicy. Nie robi tego szkoła, nie robią zbyt często pediatrzy, więc może ginekolodzy przekonają, że to ważne?

Optymalną ochronę szczepionka zapewnia, gdy jest podana przed inicjacją seksualną, czyli przed momentem, kiedy może dojść do zakażenia. Niestety, w Polsce regularnie są problemy z dostępem do szczepionek, brakuje świadomości znaczenia takich szczepień, silne są ruchy antyszczepionkowe, a częściowa refundacja tylko jednego, najtańszego preparatu, nie przyczyniła się do wzrostu zainteresowania taką formą profilaktyki.

Polki się nie szczepią, nie robią cytologii, nie chodzą do ginekologa. I są w europejskiej czołówce zgonów na raka szyjki macicy. Umieralność z powodu nowotworów szyjki macicy w Polsce jest o 70 proc. wyższa niż przeciętna dla krajów Unii Europejskiej.

- Zakładam, że dziewczyny, do których lekarz będzie miał odpowiednie podejście, które mu zaufają, nauczą się, że regularne wizyty u ginekologa to normalność i konieczność, że to wstyd się nie badać. Dzisiejsze nastolatki mają duży dostęp do wiedzy, więc mam nadzieję, że będą lepiej dbały o swoje zdrowie, niż ich mamy. Ostatnio jedna pacjentka powiedziała mi, że nie przeszła szczepienia, bo jest głęboko wierząca. Wcale nie chodziło o HPV, tylko o COVID-19. O HPV w ogóle nie było mowy. Niestety, dużo jest jeszcze do zrobienia w ramach edukacji - dodaje prof. Dębska.

Mama może zaczekać za drzwiami

Zazwyczaj pacjentki, które przychodzą na pierwszą wizytę do prof. Dębskiej, mają skończone 15 lat. Najczęściej planują szczepienie lub są już zaszczepione przeciw HPV i jeszcze nie przeszły inicjacji seksualnej. Ale to wcale nie jest standard.

- Zwykle podczas pierwszego spotkania z nastolatką nie badam jej ginekologicznie, czyli na fotelu. Najpierw sobie rozmawiamy. Jeśli dziewczyna nie zgłasza żadnych dolegliwości, miesiączkuje prawidłowo, nie współżyje – to badanie lekarskie ograniczam do zebrania szczegółowego wywiadu, zmierzenia ciśnienia i badania USG przez brzuch. To pomaga oswoić się ze mną, z gabinetem, otworzyć. Rozmawiamy też na inne tematy – o dojrzewaniu, o szkole, czasem o innych problemach. Zawsze pytam, czy dziewczyna ma chłopaka, czy planują współżycie, poruszam temat antykoncepcji. Zazwyczaj po jakimś czasie te pacjentki wracają, często są gotowe na pełne badanie.

Mamy moich pacjentek mają świadomość, że ich dzieci "edukują się" w internecie i niewiele można na to poradzić. Czasem mają trudności w komunikacji z buntującą się nastolatką, co też nie zaskakuje. Często jest tak, że zostawiają mnie z młodą pacjentką sam na sam, dając szansę na bardziej szczerą rozmowę. Są przecież takie rzeczy, których nie chce się powiedzieć mamie. To się zazwyczaj sprawdza. Dowiaduję się od dziewczyny więcej. Mogę choćby poznać jej plany, a także poprosić, żeby zgłosiła się do mnie, nim rozpocznie współżycie.

Tabletki to nie tylko antykoncepcja

Gdy lekarz planuje osobie nieletniej przepisać antykoncepcję, musi uzyskać na to zgodę rodzica. Według prof. Dębskiej, w przypadku rodziców, którzy sami przyprowadzają nastolatkę do ginekologa zwykle takiego problemu nie ma, ponieważ oni zwykle również myślą o tym i zazwyczaj chcą chronić córkę przed przedwczesnym rodzicielstwem.

- Gorzej jest z tymi nastolatkami, którym nie ma kto towarzyszyć w drodze do gabinetu lekarskiego lub jeśli wręcz takiej zgody nie ma. Jeśli nastolatka nie ma dobrego kontaktu z rodzicami, nie ma otwartości w ich relacji, może to być przyczyną potężnych problemów. Zdarzają się nastolatki, które trafiają do ginekologa dopiero w ciąży lub które ukrywają fakt bycia w ciąży i zgłaszają się jeszcze później – dopiero w momencie porodu.

W przypadku nieplanowanych ciąż nie ma mowy o jakimkolwiek przygotowaniu czy nawet zwykłej profilaktyce kwasem foliowym, która jest wskazana na minimum dwa miesiące przed ciążą. Miałam również i takie pacjentki. Kilka nastolatek trafiło do mnie z powodu podejrzenia wad rozwojowych u płodu. Warto wiedzieć, że ryzyko wad płodu u bardzo młodych, nastoletnich kobiet jest podobne, jak u kobiet koło czterdziestki. Tylko rozkład tych wad jest inny - w młodym wieku dominują wady anatomiczne – rozszczep kręgosłupa, bezczaszkowie, wytrzewienie jelit (jelita wydostają się na zewnątrz jamy brzusznej), u starszych wady genetyczne. Nieprawidłowości te mogą być związane z wiekiem i brakiem odpowiedniej profilaktyki, nieprawidłowym odżywianiem, czy stosowaniem używek. To są dopiero dramaty. Jedna z pacjentek, którą badałam w ciąży, urodziła dziecko niezdolne do samodzielnego życia, które latami będzie wymagało opieki hospicjum. To niewyobrażalne obciążenie psychiczne i fizyczne. A przecież ta dziewczyna powinna móc się normalnie rozwijać, chodzić do szkoły.

Wcale nie tak rzadko młode dziewczęta ukrywają ciążę, aż do momentu, kiedy zaczynają czuć skurcze i trafiają do szpitala. Kilka razy w izbie przyjęć zdarzyło mi się stwierdzić, że przyczyną takiego bólu brzucha był trzykilogramowy bobas, który pchał się na świat. Wydaje się niemożliwe, aby taką ciążę można było ukryć przed rodzicami, czy innymi domownikami. Jeszcze dziwniejsze dla mnie są sytuacje, kiedy dziewczynka z brzuchem wielkości arbuza twierdzi, że nie wiedziała, że jest w ciąży. Nie zwróciła uwagi na to, że nie ma miesiączki, że jej niedobrze, nie czuła ruchów? Niejednokrotnie się nad tym zastanawiałam – czy chodzi tu o jakiś mechanizm wypierania tej informacji? Udam, że nie widzę tej ciąży, to ona zniknie? Niewiarygodne. Testy ciążowe są w każdej aptece.

Pamiętajmy, że preparaty hormonalne to nie tylko antykoncepcja. Warto wiedzieć, że odpowiednio dobrane do wieku i sytuacji mogą być traktowane jako leczenie. Często przepisujemy je jako skuteczną terapię bolesnych, obfitych, czy nieregularnych miesiączek, trądziku czy nadmiernego owłosienia. Efekt antykoncepcyjny uzyskujemy niejako "przy okazji". Zdarza się, że rodzic woli skupić się na tych dodatkowych skutkach, nie chcąc zastanawiać się nad sprawami intymnymi dziecka. Cóż, dzieci też zwykle nie chcą rozmyślać o seksie rodziców, więc chyba nie jest to większy problem. Dziewczyna jest równie dobrze zabezpieczona także wtedy, gdy pigułkę bierze głównie na trądzik.

‍Antykoncepcja to nie wszystko

Oczywiście, bywa, że do gabinetu mama przyprowadza 16-letnią córkę, która już jest w ciąży i potrzebuje opieki położniczej. Zdarza się też, że bardzo młode kobiety wymagają leczenia z powodu chorób przenoszonych drogą płciową.

- Ostatnio niepokoi mnie całkiem sporo złych wyników cytologii u młodych dziewcząt, które już rozpoczęły współżycie. Stwierdzamy u nich stany przednowotworowe, wymagające co najmniej regularnego monitorowania. Takie wyniki pozwalają podejrzewać, że młodzi ludzie mają więcej niż jednego partnera seksualnego oraz, że nie stosują prezerwatyw, które powinny być stosowane razem z antykoncepcją hormonalną, jeśli chcemy się uchronić przed chorobami przenoszonymi drogą płciowa. Za taką chorobę jest obecnie uważany również rak szyjki macicy. W wieku nastu lat trudno mówić o stałych związkach, a przecież właśnie stały, wierny partner to jeden z kluczowych czynników sprzyjających zdrowiu intymnemu.

Dorosłym nie wolno zapominać, że nieplanowana ciąża nie jest największym nieszczęściem, jakie może spotkać nastolatkę. Wciąż groźne pozostaje zakażenie AIDS, WZW, czy inne choroby zakaźne, które nieprawidłowo leczone lub nieleczone grożą niepłodnością, a nawet utratą zdrowia i życia. Przed nimi "pigułka" nie chroni. Dlatego zawsze przypominam pacjentkom o prezerwatywach, które znacząco obniżają ryzyko zakażenia - kończy profesor Dębska.